診察券フォーム

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★お名前
ふりがな
勤務先
★メール
★郵便番号
※以下●印の項目は過去にご注文頂いたお客様で住所等に変更のない方はご記載頂かなくても構いません。
●都道府県
●住所
●TEL
●FAX
●所属／役職
●携帯電話
●携帯メール
●その他記載事項
※以下は診察券のデザイン／仕様に関するものです。詳しくご記入頂ければ、よりイメージに近い診察券になります。
（1）お申し込み種類	ご注文お見積りお問い合せご増刷
（2）診察券の種別
（3）デザイン種別	01集合0203040506オリジナル ※下記よりお選び下さい。

（4）色合い	お使いになりたい希望の色合いをお書き込み下さい。（例）明るいオレンジ系、落ち着いたグリーン系など
（5）似顔絵の使用	作成済みの集合イラストを使用作成済みの似顔絵で集合イラストを新規に作成して使用全く新規で集合イラストを作成して使用
（6）枚数
（7）見本提示のお願い	※出来上がった診察券をWEB等の見本として今後、掲示させて頂いてよろしいでしょうか？許可する　許可しない
（8）メッセージ	※オリジナルデザインご希望の方はこちらにご要望等お書き添え下さい。
（9）控え	（必要な方はチェックして下さい）

★は必須項目です

※申込みフォームを送信後24時間以内に「写真添付用メール」をえしゃべるより送らせて頂きます。そのメールに似顔絵作成用写真（大きめに写った正面画像の写真。携帯電話で撮影した写真は適しません）をお送り下さい。